12. nov., 2018

Latigazo cervical en colisiones a baja velocidad y nexo causal

¿QUÉ ES EL LATIGAZO CERVICAL?:

Para facilitar la comprensión de cómo se produce este mecanismo lesivo, vamos a explicar cómo es la secuencia en la que se desarrolla:

Primero, un vehículo sufre un impacto (siempre por la parte posterior).

En el momento de este impacto, el vehículo es sometido a una aceleración; 100 milisegundos después el tronco y los hombros del ocupante del vehículo sufren una aceleración similar a la del asiento del vehículo.

La cabeza, permanece estática por lo que se produce un movimiento de hiperextensión forzada en el cuello.

Después de la extensión, la fuerza de la inercia desplaza la cabeza del ocupante del vehículo hacia delante, produciendo como resultado la hiperflexión.

La biomecánica del ocupante de un vehículo que sufre un alcance, con respecto a su cuello, se compone de tres fases:

1. Movimiento de “trepada” o “ramping”
2. Movimiento de retracción del cuello
3. Movimiento de “extensión”

Esto implica una fuerza de Cizallamiento en el cuello.

La expresión latigazo cervical, NO ES UNA LESIÓN, sino que se remite a un mecanismo causal. Más concretamente, "Un mecanismo de energía al cuello", que en absoluto conforma un diagnóstico. La definición no dice ni mucho menos que la afectación sea exclusiva de partes blandas.

Hyperextensión e Hyperflexión. Un esguince cervical es, por definición, una lesión muy frecuente producida por la flexo-extensión brusca del cuello, que se caracteriza por dolor, contractura muscular, sensación de vértigo y rectificación de la lordosis cervical en la radiografía. Podemos concluir con que un latigazo cervical es una acción, y un esguince cervical una consecuencia de ello.

Secuencia de movimientos durante la colisión por alcance:

CONCEPTOS Y PARÁMETROS UTILIZADOS EN UNA COLISIÓN POR ALCANCE

Definimos ∆v, aceleración y aceleración en G’s:

            Bala                                                Diana

• ∆v: Es el incremento de velocidad que experimenta el vehículo diana cuando es impactado por el vehículo bala, y depende básicamente de la velocidad de impacto y de la relación existente entre las masas de ambos vehículos.
• a: Es la aceleración que experimenta el vehículo diana, y depende del ∆v y del tiempo que dura el impacto (a = ∆v/∆t).
• G’s: Es la aceleración medida en g, y es el cociente entre la aceleración en m/s2 y el valor de la gravedad en m/s2 (G’s = a/g).

Por ejemplo, en un impacto en el que el vehículo diana alcanza un ∆v = 6,7 km/h (1,86 m/s) en un tiempo de impacto de 0,15 s, tendríamos:

a = 1,86/0,15 = 12,4 m/s2

G’s = 12,4/9,81 = 1,26 G’s

BIOMECÁNICA DEL TRAUMATISMO

Atendiendo ahora a la biodinámica de traumatismo por latigazo cervical, aún para colisiones a baja velocidad (aquellas que se producen a velocidades inferiores a 16 Km/hora) las aceleraciones máximas actuantes con ocasión del impacto son ya considerables, tanto que un Delta V de 7´8 Km/h imprime una aceleración de 4’3 g´s en la fase de extensión del cuello.

Severy, Mathewson y Bechtol demostraron que en una colisión por alcance a 32 km/h, la cabeza del maniquí, que hace de conductor del vehículo golpeado, sufre una aceleración hacia delante de 11,4 g´s.

Un sujeto humano en una colisión a 16 km/h observa un impacto en su cabeza de un cuarto de la que sufre un maniquí. Luego, en consecuencia, la cabeza humana es violentamente hiperextendida y se acelerada sobre 3 g´s. Severy, en estudios posteriores, puso de manifiesto que la velocidad del ocupante es mayor que la del vehículo; a una velocidad de 12,8 Km/h la aceleración del ocupante era de 2,5 veces la del vehículo; otros investigadores han demostrado que puede llegar a ser unas cinco veces mayor.

En colisiones entre 3 g´s y 10 g´s los ligamentos cervicales experimentan elongaciones por encima de la tolerancia fisiológica. Una velocidad de impacto de 32 Km/h le puede transmitir a la cabeza una aceleración máxima de hasta 12 g´s durante la extensión del cuello.

LATIGAZO CERVICAL. COMPATIBILIDAD DE LESIONES Y DAÑOS ESTRUCTURALES EN LOS VEHÍCULOS

Los vehículos actuales en colisiones a baja velocidad tienen menos daños estructurales que los de otro tiempo, e incluso pueden estar ausentes.

En las colisiones a baja velocidad (en general los que ocurren por debajo de 25/30 km/h) hay que tener bien presente un principio básico, y es que “la ausencia de daños en el vehículo no supone inexistencia de lesiones en los ocupantes”.

Hay accidentes que no dejan rastros estructurales y sin embargo pueden dar lugar a lesiones en los ocupantes. La mayoría de los automóviles actuales soportan un impacto con un cambio de velocidad de 9,6 km/h sin que se aprecie ningún daño externo.

INFLUENCIA DE LA MASA Y LA DIFERENCIA DE ELLAS EN UNA COLISION

• Una mayor diferencia de peso entre el vehículo que golpea/vehículo golpeado, provoca un mayor riesgo de que sufran lesiones cervicales los ocupantes del vehículo más ligero.
• Mayor riesgo de lesión cuanto mayor es la masa del vehículo que impacta en relación con la del impactado.
• Importancia de la introducción del concepto Cantidad de Movimiento, es la Energía que porta el móvil por su velocidad y por su masa, y las lesiones pueden depender mucho de la diferencia de esta energía entre los vehículos relacionados en un impacto.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICION O NO DE LESIONES

Configuración de la colisión:

• La posición relativa de los vehículos en el momento del impacto (mayor riesgo de lesión cuanto más centrada es la colisión por alcance).
• Alineamiento de las estructuras (mayor riesgos de lesión cuanto más alineadas están estructuras de vehículos).

Velocidad de los vehículos implicados:

• Velocidad de impacto
• Diferencia de velocidad y de masas (Cantidad de Movimiento)
• Delta de V
• Aceleración = delta V / delta T

UMBRALES LESIONALES

Pese a que en alguno de los análisis se eleva el umbral más bajo en el que puedan aparecer lesiones duraderas, aparece como dato concordante en casi todos los ensayos, la velocidad de 8 km/h como límite inferior sobre el cual no deberían aparecer lesiones, más allá de ligero malestar pasajero las horas posteriores al siniestro.

8 km/h (2,22 m/s);          a = 2,22/0,15 = 14,8 m/seg²;      14,8⁄ 9,8 = 1,5 G

VALORES MINIMOS TOLERABLES EN HUMANOS

OTROS FACTORES QUE INFLUYEN EN LA APARICIÓN DE LESIONES CERVICALES

El patrón cinemático del latigazo cervical no es único, y depende de varios factores. Los más relevantes, con carácter general y desde un punto de vista biomecánico, quizá sean estos:

• La posición de la cabeza y el cuerpo del ocupante del vehículo en el momento de recibir la transferencia de energía.
• La dirección que llevaba el vehículo que produce el choque, es decir, el vector de dirección del impacto.
• La posición del reposacabezas del asiento y el tipo de asiento.
• El estado de atención del ocupante respecto al impacto: hay una gran diferencia entre esperar el golpe y ser sorprendido.
• Condiciones fisiológicas o médicas del ocupante. Especial relevancia en el caso de las embarazadas y en los ocupantes con lesiones vertebrales previas.
• Complexión muscular del cuello y tronco. Envergadura del ocupante.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

• Existe un decremento del número de siniestros generales frente a un incremento importante de las lesiones de raquis cervical.
• La biomecánica del latigazo cervical está basada en un movimiento de cizallamiento en el que la parte inferior del cuerpo va hacia adelante y la cabeza hacia detrás, provocando las lesiones en el cuello.
• Elementos importantes para reducir las lesiones en el cuello son reposacabezas y paragolpes con su estructura interna, y pese a incrementar la seguridad en los últimos años no se han visto reducidas las lesiones.
• Para la reafirmación del nexo causal en las colisiones a baja velocidad debe tenerse en cuenta:
  1. Las masas de los vehículos y sus posibles diferencias.
  2. Las velocidades de circulación, de impacto y de proyección.
  3. Las posiciones en el impacto de ambos vehículos.
  4. El análisis de los daños de ambos vehículos.
  5. La posición de reposacabezas y elementos de seguridad.
• Según diversos ensayos el umbral más bajo donde podría colocarse el límite de lesiones podría ser de 8 km/h.
• Por el tipo de daño que presentan los vehículos puede obtenerse una referencia aproximada del ΔV:
  1. Daños estéticos, no existe lanzamiento, por lo tanto no puede existir movimiento de cizalladura, y con ello la inexistencia de nexo causal.
  2. Con rotura de paragolpes o de alguno de sus elementos internos el ΔV siempre será superior a 4 km/h, quedando generalmente por debajo si no existe rotura.
  3. Pequeñas abolladuras en chapa o roturas de paragolpes ΔV 8 km/h.
  4. Sin disparo de airbag en el vehículo bala la deceleración es inferior a 3 G,s.

LA OBSTINACIÓN DE LAS ENTIDADES ASEGURADORAS

Durante muchos años las valoraciones que proceden de las compañías de seguros niegan casi sistemáticamente la posibilidad de una lesión cervical primaria cuando se produce un alcance posterior a baja velocidad. Si ésta se asocia a otra lesión en una zona distal de la columna vertebral, la oposición a cualquier relación causal con el accidente es encarnizada.

En medicina no existe la verdad absoluta y al perito médico no puede exigírsele estar en posesión de la plena certeza, pero sí que se pronuncie con claridad, rotundidad y con la convicción basada en la evidencia científico-médica existente en cada momento en el campo sobre el que debe informar al Juez. Es decir, con rigor científico, que es lo que espera el juzgador para tomar una decisión. Y la evidencia científica actual inhabilita algunos de los argumentos que se han utilizado clásicamente para “desmontar” la relación de causalidad entre el accidente a baja velocidad y la lesión cervical, y, significativamente, la lesión a distancia de la columna vertebral.

Uno de los argumentos más manidos es el de que un choque o alcance a baja velocidad no puede causar lesiones en la columna vertebral. Pero parece ser que no es así. De hecho, del 75 al 90 % de las lesiones cervicales ocurren a velocidades inferiores a 25 km/h.

Pero… ¿cómo va a tener usted una lesión en el cuello si el coche que le ha dado el golpe iba a 20 km/h y no hay si quiera señales en el parachoques?  Velocidad y chapa. Vamos por partes.

Actualmente existe unanimidad a la hora de establecer el umbral mínimo de velocidad al que se pueden producir lesiones en los ocupantes: un impacto por alcance posterior a una velocidad de 8 km/h es suficiente para producir lesión (aunque hay estudios que han rebajado la velocidad a 6 y 5 km/h). Vamos otra vez a la biomecánica para intentar comprender la esencia del asunto. Para empezar, hay que saber que el vehículo que sufre un impacto se somete de forma inmediata a un cambio de velocidad. Y que el ocupante del vehículo también sufre un cambio de velocidad, pero cuidado, éste siempre es superior al del vehículo. Está demostrado que la aceleración del ocupante tras un impacto posterior a una velocidad de 12 km/h era 2,5 veces superior a la del vehículo y  se establece que un impacto a 8 km/h produce sobre la columna vertebral una aceleración de 4,5 G, siendo ésta la velocidad mínima que provoca un esguince cervical en los sujetos sometidos a los test.

Por estas razones, a la hora de la pericia, el cambio de velocidad debe referirse al del ocupante y no al del vehículo. Así de simple.

Nos queda la segunda parte de la pregunta-afirmación anterior, ese territorio en el que las compañías de seguros se sienten tan cómodas: el vehículo no presenta daños. Es decir, la chapa no tiene signos del golpe y por eso el impacto no tiene entidad suficiente para lesionar a los ocupantes. Eso, que actualmente debería ser un error conceptual más que desdeñado y entendido por todos, todavía se utiliza como argumento de controversia. Aquí sucede una paradoja: los coches actuales, con un menor índice de deformación de la carrocería, son más lesivos en impactos a baja velocidad que los antiguos. ¿Sorprendido/a? La deformación de la carrocería está absorbiendo parte de la energía del impacto; por el contrario, a la misma velocidad de impacto, en un vehículo que no se deforma la energía que no se emplea en deformar se transfiere al ocupante. La transferencia de energía, en este caso, se convierte en lesiva. El aplastamiento de las partes externas del coche se encarga de absorber parte de la energía que no será transferida al ocupante. Esto, evidentemente, dentro de un límite de velocidad. Estamos hablando siempre de impactos a baja velocidad. Young, en su trabajo “El enigma de la lesión por latigazo cervical” publicado en 2001, justificó ese hecho mediante la siguiente fórmula: a: V2/2s, siendo “a” la aceleración, “V” la velocidad y “s” el grado de deformidad del vehículo, llegando a esta conclusión: una colisión a baja velocidad tiene un riesgo más alto de lesión en el ocupante de un vehículo sin aparentes daños que en el de un vehículo aparentemente dañado. Recordemos: siempre a baja velocidad. El coche actual es más “elástico”, se deforma menos y transfiere mejor la energía del impacto a baja velocidad a los ocupantes.

Las aseguradoras de automóviles utilizan una variedad de técnicas para controlar sus pérdidas, por ejemplo, la estrategia de la segmentación, que establece que todas las reclamaciones por daños resultantes de las colisiones inferiores a un determinado importe serán “segmentadas” para ajustar la compensación mínima. Usan esta táctica, ya que funciona, y las malas costumbres se aprenden pronto pero tardan tiempo en olvidarse.

Y en efecto, desde hace algún tiempo se pretende confundir al juzgador queriendo ligar las lesiones/secuelas de la víctima del accidente con el coste del arreglo del automóvil siniestrado. Tanto es así que, quizá en su originalidad, los discípulos del Profesor “UNESPA” (Unión Española de Entidades Aseguradoras) estén pensando en un nuevo “documento de interés clínico”, cual es la factura de reparación del vehículo, para incorporar a la Historia Clínica del paciente.

Teniendo en cuenta el conocimiento científico actual, en materia de hechos, dentro de la patogénesis de las lesiones por hechos de tráfico, esto es, su causa y mecanismo, vincular la de los daños materiales del automóvil con las lesiones del ocupante (buscando a su vez un paralelismo con la factura de reparación), es una interpretación vulgar, que a veces tiene acogida en la gente de la calle, como cuando alguien dice “mira como ha quedado el coche, menudo castañazo se han debido de dar”.

Junto a ello, decir que “los informes médicos pueden acreditar la realidad de las lesiones, pero de ningún modo pueden probar el vínculo causal respecto al accidente” constituyen lo uno y lo otro, junto a otros presupuestos, “píldoras indigeribles” para el pensamiento científico. Por el contrario, el patrón lesional muchas veces es lo que permite al médico conducir y adelantarse al diagnóstico, tanto que incluso “conociendo el tipo de impacto puede ayudar a descubrir lesiones secundarias u ocultas”.

"Complementando a los informes médico-forenses relacionados con las lesiones y/o secuelas sufridas a consecuencia de un accidente de tráfico, realizamos la reconstrucción del accidente con informe biomecánico del mismo para, de esta manera, poder acreditar el nexo causal entre la dinámica del accidente y las lesiones producidas en los ocupantes del vehículo; sirviendo todo ello como medio de prueba en las reclamaciones judiciales"